Заявление на страховой случай

Заявление о наступлении страхового случая

Вы виновник ДТП?

Дата страхового случая *

Регион совершения ДТП *

Данные заявителя

ИИН *

Фамилия *

Имя *

Отчество

Контактный телефон *

E-mail

Гос. номер авто *

Данные пострадавшего

ИИН
Фамилия
Имя
Отчество

Гос. номер авто *

Краткое описание страхового события

Прикрепление документов

Удостоверение личности *
Свидетельство о гос. регистрации ТС *
Водительское удостоверение *
Договор ОГПО (при наличии)
Банковские реквизиты владельца ТС *
Административный протокол правонарушителя *

Прикрепление документов

Внимание! Скан, копии документов должны обеспечивать возможность свободного чтения текста, всех реквизитов, дат, виз, резолюции, иных надписей, печатей, штампов и отметок.